导语

CAR-T治疗在急性B淋巴细胞白血病中的应用相对于在急性髓系白血病中的应用更成熟一些，但如何让CAR-T治疗在真正的血液临床工作治疗过程中落地，更有指导性地去帮助复发难治B急淋患者或者是很高危的一些B急淋患者，是学术界一直探索的问题。

潘静主任结合自己多年CAR-T治疗的临床与研究经验，讲述CAR-T治疗在难治复发B淋巴细胞白血病领域的发展与应用，并分享急性B淋巴细胞白血病CAR-T分层治疗策略。

上期回顾：潘静主任：CAR-T治疗难治复发B-ALL现状如何？为何复发，如何处理？

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CAR-T细胞治疗缓解后的巩固治疗选择

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CAR-T 缓解后联合造血干细胞移植

 CD19 和CD22 CAR-T 这两个靶点的治疗在难治复发B急淋患者的治疗中发挥了优势，但也有局限性。从真实世界的临床工作来说，面对患者不可能采取单纯观察的措施，需要为这部分患者寻找下一步出路，最初的选择是建议这部分病人缓解后桥接移植。在过去的两年里，我们团队做了52例CD19或者CD22 CAR-T缓解后桥接移植的工作，一年的无病生存率达73%【15】。因此目前我们最有把握、也是做的最多的就是CAR-T缓解后桥接移植。

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双靶点CAR-T序贯治疗

我们开展的另外一项工作即CAR-T的序贯治疗。美国国家癌症研究所（NCI）的Nirali N. Shah教授给对我们的研究工作做了评述，述评的题目叫“左勾拳、右勾拳”【16】，非常形象地揭示了序贯的概念。

那么序贯的理念是什么呢？正如前文提到的，不管是CD19 CAR-T还是CD22 CAR-T缓解后都存在复发，或是因为靶点的丢失或是持续时间不够，那么如果一把（拳）CAR-T无法将肿瘤细胞全部杀死，那就再补一拳吧。

所以对于同时表达CD19、CD22的，我们先给一个CD19 CAR-T的治疗，在患者达到完全缓解、还没有开始出现CAR-T细胞丢失；同时临床的CRS的表现已经过去，病人的血相与身体各脏器功能开始恢复到安全状态时，再给予CD22 CAR-T的治疗。CD22 CAR-T细胞依然会在体内实现扩增发挥作用。

基于CD19 CAR-T和CD22 CAR-T在体内的两次扩增，可以达到两个目的。是延长CAR-T在体内的持续时间，第二是尽可能延长CAR-T在体内持续达一年以上，从而可以使复发的风险减低。通过我们的临床观察也是如此，20例化疗复发的儿童B-ALL患者采用CAR-T序贯治疗，非桥接移植1年LFS79.5%【8】。

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双靶点CAR-T 鸡尾酒疗法

除序贯治疗，另一疗法为CD19、CD22-CAR-T的鸡尾酒疗法，该疗法将CD19 CAR-T和CD22 CAR-T分两天同时输注，该疗法治疗了51例B急淋成人和38例非霍奇金淋巴瘤的成人，一年的无病生存率也是提高的【17】。

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CAR-T细胞治疗缓解后巩固治疗引发的思考

从上面的一系列研究中我们发现，通过一系列的巩固治疗之后，复发依然存在。

CAR-T缓解后序贯移植的患者，也有再次复发的，这部分患者存在CD19丢失的现象。CAR-T序贯治疗中，抗原丢失和CAR-T细胞的丢失是复发的两种原因。而在鸡尾酒疗法中，有一例TP53的B急淋，有CD19阴性和CD22抗原密度下调的复发形式，也就是我们刚才说的抗原丢失的形式。 

但有意思的是在复发的B非霍奇金淋巴瘤里面，它是没有丢失的，考虑跟免疫微环境有关。我们在非常晚期的淋巴瘤患者中，也发现有相似的问题，需要进一步探索原因。

综上我们得到一个结论：CD19CAR-T之后一定要做巩固治疗，巩固治疗可以选序贯CAR-T、可以选移植，但是巩固治疗之后仍然有一部分病人复发。

在治疗的路上，无论是患者还是医生，都是不满足于现状的，接下来的问题就是什么样的患者需要选择CAR-T序贯治疗？什么的患者需要去桥接移植呢？由此引发的思考就是CAR-T细胞治疗前的分层指导。

02

CAR-T细胞治疗前的分层指导

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序贯患者CAR-T后疗效监控非常必要

CAR-T缓解后如果不桥接移植，危险期在一年左右，因此要解决CAR-T的持续性问题，而这需要对CAR-T细胞进行监控。CAR-T的监控，可以通过监控CAR-T效应细胞B细胞来实现，而B细胞遇到抗原刺激又会分泌抗体，因此又可以通过监测免疫球蛋白来监控CAR-T细胞。临床数据显示B细胞被CAR-T细胞清到0后15天球蛋白才会出现明显改变。考虑到患者在治疗过程中会进行丙球的输注，主要为IgG，因此可以用IgA和IgM作为参考指标。

需要注意的是，CAR-T起效的时候，也就是病人回输后15天达到完全缓解的时候，外周血和骨髓中B细胞基本上为0，但这个时候检测到的球蛋白没有下降，并非因为CAR-T细胞无效，而是因为球蛋白是存在半衰期的，所以往往是在回输之后30天，达到临界值。所以临床最简便的方法，就是通过球蛋白检测来监控CAR-T，如果IgA、IgM都在0，基本上来说CAR-T细胞在体内是存在的，因此无需单独查CAR-T拷贝数。

那么CAR-T细胞消失呢？临床上发现很多CAR-T消失的病人，B细胞再次出现到外周血比例正常需要3-4周，球蛋白恢复会更久一些。

所以我们对于选择不移植的病人，需要长期观察。做完CAR-T之后需要监测病人B细胞和球蛋白的定量，才能告诉病人现在体内有没有CAR-T细胞正在保护他。

综合来讲，如果医院可以进行CAR-T的流式检测，30天左右可以进行CAR-T的流式检测，30天之后可以用PCR的方式检测，观察CAR-T的持续性。也可以用监测B细胞和免疫球蛋白这一最简单的方式来实现CAR-T细胞的效果监测，更方便更易于随访。

通过68例病人长期观察的结果我们认为，回输没满1年的患者需每月检测外周血B细胞比例和球蛋白定量。0-6个月球蛋白恢复，强烈建议CR期进行移植；6-12个月球蛋白恢复，可以观察，同时采取激活CAR-T细胞的治疗方式（PD1等）。

我们的经验是抓住很早期的CAR-T消失的点，使用PD1或去甲基化的药物等一系列刺激CAR-T细胞再扩增的方式，有一部分病人CAR-T是能扩增起来并持续到一年以上，因此要密切监测，在火苗快熄掉的时候再扇起来，不要等到火都凉了就无法扇起来的。

由此我们得出结论：序贯患者CAR-T后疗效监控非常必要。对于早期CAR-T疗效消失的患者建议在CR期尽早移植。对于6个月以后CAR-T疗效消失的患者可以尝试激活CAR-T细胞的免疫治疗。

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TP53患儿需要新的治疗方案作为CAR-T治疗后的巩固治疗或者代替CAR-T

我们发现有些患者在后续采取巩固治疗后还是复发了。复发的时候体内CAR-T还存在，B细胞是0，那是什么原因导致的复发呢？

我们认为，是肿瘤细胞恶性程度太高了。对68例患者中的58例患者进行了二代基因测序，监测339种肿瘤突变基因，我们发现突变频率的是TP53。进一步通过多因素分析发现，这部分患者的复发跟TP53有着非常直接的关系，其次是STAG2的突变频率。  

具有TP53突变的病人，不论是单CAR-T治疗，续贯CAR-T或是桥接移植，预后都是非常差的，TP53突变并非影响CART持续性，而是诱导肿瘤突变导致复发，且和CD19阴性复发有非常紧密的联系。还有一点要提到的就是出现TP53和STAG2联合突变的患者也要格外小心，这部分患者的预后也是非常差的。

所以我们得出第二个结论，TP53患儿需要新的治疗方案作为CAR-T治疗后的巩固治疗或者代替CAR-T。

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两个疗程持续MRD+的患者建议考虑进行CAR-T细胞治疗

我们观察，如果患者三个月还存在持续残留的时候，进行CAR-T治疗，CRS反应也是非常轻的，很容易达到缓解。由此我们提出，残留病人的治疗关口前移，这一观点也得到了国际上的认可。诺华公司CD19 CAR-T的临床试验研究也认为，CAR-T对于残留白血病的预后是非常好的，目前一系列的临床研究也在国际上进行。因此我们建议CAR-T细胞治疗MRD+病人关口前移，MRD转阴后选择移植或序贯CAR-T治疗需要综合考虑。

另外一类患者是合并各类严重感染而无法继续耐受化疗的病人，我们碰到的全身播散性念珠菌感染、全身播散结核病灶稳定期和卡肺的病人，依然可以通过CAR-T治疗使该部分患者达到了完全缓解。因此我们得出第三个结论，对于化疗不耐受，无法正常大剂量化疗的患者；严重感染，无法进行正常化疗和移植的患者综合评估之后将CAR-T治疗的关口前移，能够使这部分患者获益。    

参考文献

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【2】Park JH, Rivière I, Gonen M, et al. Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2018;378(5):449-459.

【3】S.L. Maude, T.W. Laetsch, J. Buechner, et al. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):439-448.

【4】Stephan A, et al. Blood. 2018ASH

【5】Pan J, Yang JF, Deng BP, Zhao XJ, Zhang X, Lin YH, et al. High effificacy and safety of low dose CD19 directed CAR-T cell therapy in 51 refractory or relapsed B acute lymphoblastic leukemia patients. Leukemia. 2017;31:2587–93.

【6】Huiwen Jiang  Chenggong Li  Ping Yin, et al. Anti‐CD19 chimeric antigen receptor‐modified T‐cell therapy bridging to allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for relapsed/refractory B‐cell acute lymphoblastic leukemia: An open‐label pragmatic clinical trial. American Journal of Hematology.

【7】Tu, S., Huang, R., Guo, Z., et al. (2019). Shortening the ex vivo culture of CD19‐specific CAR T‐cells retains potent efficacy against acute lymphoblastic leukemia without CRES or severe CRS. American Journal of Hematology.

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【15】Yan Zhang, Huiren Chen,Yanzhi Song, XiyouTan,Yongqiang Zhao, Xiaodong LiuZhihui Li, Fan Yang,Min Jiang, Zhiyong Gao andTong Wu.Post-chimeric antigen receptor T-cell therapy haematopoietic stem celltransplantation for 52 cases with refractory/relapsed B-cell acute lymphoblasticleukaemia.BJH 2019

【16】Shah, N. N. (2020). The one-two punch (ofCAR T cells). Blood, 135(5), 303–304.

【17】Na Wang, Jianfeng Zhou, Liang Huang,et al.Efficacy and safety of CAR19/22 T-cell cocktail therapy in patients withrefractory/relapsed B-cell malignancies. Blood 2020; 135 (1): 17–27.

整理丨Lily、Reason

审核丨潘静主任

专家介绍

潘静

副主任医师，医学硕士

高博医疗集团北京博仁医院血液一科儿童免疫治疗组主任

中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会专业委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员

中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会青年委员

致力于CAR-T治疗的分层治疗，优化CAR-T治疗过程中的并发症处理，建立CAR-T治疗后的疗效监控体系。目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病200多例，疗效在国际处于先进水平。

相关的CD19CAR-T大规模研究和CD22 CAR-T大规模研究，CD19-22序贯CAR-T研究率先发表于国际血液病权威期刊Blood和Leukemia上，并多次在国内外学术会议（美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH）汇报团队免疫治疗的进展。