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临床前线

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近日，高博医疗集团北京博仁医院医疗院长吴彤主任接受了《健康界》媒体专访，分享30余年从业心得与所见证的移植技术发展。专访首发于健康界肿瘤频道，目前已获得超过17万阅读量。

吴彤主任提到，中国最早做异基因造血干细胞移植是从1981年开始的，现在大概每年会完成8000-10000例移植，包括自体与异体（异基因）移植，而且这个数字还在不断增加。移植数量的增加得益于以下几个因素：一是移植技术与疗效的提高；二是经济水平的改善；三是可接受移植年龄范围的扩大，以前异基因移植只能做到45岁以下，现在已经扩大到70岁；四是供者来源的增加，目前亲缘半相合移植技术已经成熟，疗效与同胞相合移植相似，此外，骨髓库规模的扩大也更容易找到非血缘供者进行移植。

造血干细胞移植一般用于治疗哪些疾病？

吴彤主任表示，造血干细胞移植一般用于治疗两大类疾病，一大类是血液系统的恶性疾病，比如说白血病、淋巴瘤、骨髓瘤，还有骨髓增生异常综合征；还有一类就是造血功能或免疫功能缺陷性疾病，比如再生障碍性贫血（再障），骨髓造血功能衰竭导致全血细胞减少，白细胞少了容易感染，血小板少了容易出血，那么通过移植换一个健康的造血系统，患者就可以正常地生活了。比如有些小孩患先天遗传性的免疫缺陷病，不可能用药物纠正，因为是从父母那儿传下来的，这个时候给他找到一个健康的供者，通过移植重建正常的免疫系统，这样病就治好了。

自体移植和异基因移植的优与劣

造血干细胞移植分为自体移植和异基因移植。自体移植就是把病人自己的造血干细胞采集出来，放入液氮中进行冷冻保存，然后给与病人比较强的治疗，如化疗或者化疗联合放疗，这样就可以程度地消灭体内的肿瘤细胞，然后再把预先冻存的自体干细胞输回去，这样有利于降低疾病的复发率，从而提高治愈率。

但并不是每个血液肿瘤病人都可以做自体移植，只有骨髓及血液里面没有肿瘤细胞污染的患者才具备做自体移植的基本条件。“自体移植的好处是身体不会出现排异反应，风险比较低，花费也比较少；它的缺点是移植后复发几率会高一些，因为一旦输进去的细胞还含有少量肿瘤细胞就可能增加复发机会，此外自体移植还缺乏移植物抗肿瘤作用。”吴彤主任在提到自体移植的特点时这样说。

异基因移植是使用健康供者的造血干细胞，要求供者的人类白细胞抗原（HLA）与患者的HLA相匹配。干细胞供者可以是患者的直系或旁系亲属，也可以是非血缘关系的志愿者。对于异基因移植的优势，吴彤主任首先提到的就是复发率低，因为都是健康供者，且存在移植物抗肿瘤作用，但它的缺点是移植后可能会有排异反应，我们叫它移植物抗宿主病（GVHD），严重的话可能会威胁生命，另外异基因移植的花费也比较高。

患者是需要自体移植还是异基因移植？

关于这个问题，吴彤主任表示，像淋巴瘤、骨髓瘤一般会**自体移植，但如果这个人淋巴瘤自体移植之后又复发了，那一般很少再选自体，通常会选异体移植；像白血病，因为它的肿瘤细胞就在骨髓和血液当中，所以白血病做异基因移植的会多一些。还有像再障，骨髓不造血了，没法用自己的，所以得用健康人做供者，目的是重建正常造血功能。

异体移植有不同的干细胞来源，可以来源于亲属，也可以是没有血缘关系的人（来自骨髓库）。如果是兄弟姐妹配型成功就叫做同胞相合移植。如果是非血缘关系的人配型成功就叫非血缘移植或者叫无血缘移植。技术发展到现在，亲属之间，配上一半也可以做，就叫半相合移植，父母与子女之间互为半相合。兄弟姐妹之间，有1/4的机会是全合，1/4的机会是完全不合，有1/2的机会是半相合。

全合、半合对于治疗效果有什么影响？吴彤主任认为，不管是同胞相合、非血缘或半相合，在有经验的移植医院，其移植的结果是相似的，并没有显著性差别。

移植治愈血液病的成功几率？风险？

对于成人低危的急性白血病而言，通常通过化疗可以实现50%-60%的治愈率，但如果是高危的病人，即有不好的染色体和基因的改变，对化疗不够敏感者，通过化疗的治愈几率仅有10%左右，因此对于高危患者建议缓解后早期进行异基因移植，治愈率可以提高到60%-70%。吴彤主任提到，像良性疾病，比如地中海贫血，异基因移植后可达到90%以上的治愈率；再障通过移植90%-100%的患者可治愈。

关于造血干细胞移植的过程，吴彤主任提到，需要先给病人做预处理，然后再通过静脉把造血干细胞输进病人体内，输进去2-3周以后供者的血细胞就长起来了。什么叫预处理呢？就是通过化疗或者是化疗联合放疗的方式，清除患者有病的骨髓，也能抑制病人的免疫功能，这样输进去的细胞才能生长起来。所以预处理的目的，一个是清肿瘤细胞，一个是抑制病人的免疫功能，让他更能容易接受外来的造血干细胞。

移植的风险有哪些？吴彤主任提到，移植最主要的三大合并症是排异反应、感染和疾病的复发。

排异反应，即使是同胞相合的，也只是配型的那几个点相合，其它的次要抗原还是有很多差别的，只有同卵双生的双胞胎，他们才是完全一样的，才不会有排异反应。因此对于异基因移植来说，供者和病人的细胞之间会有斗争，如果病人的细胞力量比较强，它就可能不让供者的细胞生长，排斥它，这种情况叫植入失败。如果供者细胞强势，就可能把肿瘤细胞清除，但是它有可能会伤及病人的正常细胞，可能会出现皮疹、肝功能异常或者腹泻等排异表现。如果是轻的排异反应，复发率可能会降低，从而治愈率提高；如果是重的排异反应，就可能威胁病人的生命。在一般的移植医院，重的急性排异反应发生率在15%-20%，而我们现在应用的移植方案，重的排异反应只有5%，大大提高了移植的安全性。

第二点是感染的风险，避免感染的办法是以预防为主，尽量不要让它发生，或者发生得轻。特别重的感染，有可能会威胁生命，比如说败血症，严重的病毒肺炎等。排异反应越轻，免疫制剂用得就越少，感染风险也会降低，同时也会降低复发的几率，所以我们特别强调移植的主要合并症以预防为主，尽量让它少发生。

第三点是复发的可能，移植后，需要监测微小残留病，微小残留病如果刚冒出一点点，我们就及时治疗，这样就不容易复发了，如果没有密切监测微小残留病，等到血象都不正常了，有症状了，就晚了。

移植五年后不复发就算治愈吗？

所有的肿瘤五年不复发就可以认为治愈，白血病也一样，五年不复发就算治愈。提到寿命，吴彤主任表示，其实移植后的患者跟正常人寿命是一样的。移植后白血病复发大部分在一年以内，所以移植后年特别关键，如果一年内不复发，以后复发的几率就会大大降低。

对于白血病而言，除了造血干细胞移植，还有很多其它的治疗方法，比如说化疗，靶向治疗，免疫治疗等，这些是白血病治疗比较常用的方法。具体选择哪种治疗方法要根据病人的实际病情来判断，比如B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的病人复发以后再打化疗缓解率较低，这时候如果直接做移植，叫做挽救性移植，这种移植后复发率特别高，因为患者体内有大量的白血病细胞。所以这时候，我们就会先选CAR-T免疫治疗，缓解后再去移植，这样会有70%多的患者治愈。如果说不缓解，做挽救性移植，治愈率只有20%-30%。

大概有50%的急性白血病患者需要移植，因为有一部分患者通过化疗+免疫治疗+靶向治疗就治好了，这些人是不需要移植的。对于另外那些人，通过化疗很难缓解的，或者曾经缓解又复发的，就需要做移植。通常在确诊之初通过细胞形态、免疫分型、染色体及基因改变就可以判断疾病是否是高危的。预期化疗治愈率很低的那种，即高危患者在缓解后早期阶段就推荐做移植了，不要等疾病复发了，然后又治一通，然后再移植。所以每个患者的情况不同，采取的治疗方法也不同。

为了一开始就找对治疗方法，避免方法不对延误治疗时机，就需要在开始诊断分型的时候精准。这样就能根据分型选择针对他的一个恰当治疗方案。比如说急性髓性白血病，它分M0到M7这八个亚型。然后这里面，M3型治疗跟其它型都不一样，别的一般就是先诱导化疗，但M3型，因为它有一个特别的融合基因，所以它的诱导治疗是用口服的全反式维甲酸、低剂量化疗及砷剂，M3型现在是所有急性髓性白血病这八个亚型里面预后的，几乎都不需要移植，而且治疗下来，95%以上的可达到治愈。

再比如说B-ALL里面有一种叫Ph阳性ALL，它有一个特别的染色体，叫费城染色体，Ph就是费城缩写的字头。它也有一个特别的融合基因，现在有针对这个融合基因的抑制剂，所以这个病的治疗就是化疗联合靶向药物，疗效就明显提高了。以前这个类型是高危的，如果一旦化疗缓解，几乎都推荐去做移植。现在在儿童，如果是这一类型，化疗加上靶向治疗就有60%的治愈率，没有靶向药之前，这个类型化疗治愈率小于10%。

造血干细胞移植面临着哪些挑战或者困难？

对于造血干细胞移植，现在供者基本不是问题了，像半相合移植都做得很好，所以病人找不着供者的机会特别少。吴彤主任认为，目前面临的挑战是有些病人在别的地方治疗，疾病的早期没能完善相关的检查，因而没能精准分层，导致整体治疗策略不恰当，比如需要移植的患者没有在移植时机接受移植，结果打过10-20个疗程后复发了才意识到需要移植，错过移植的时机。其实如果患有高危急性白血病，预期化疗治愈率很低的患者，应该在疾病缓解后早期，身体状况好，经济条件也好，这时做移植效果是的；否则一直化疗，肿瘤细胞容易耐药，再说心肝肾等脏器也打坏了，还容易合并感染，我觉得这个可能是现在比较突出的问题。再有一个，就是经济的问题，比如新农合的报销比例还是比较低，因此，能不能有经济条件支撑下去做这件事，也是一个问题。

脐带血有必要留吗？

移植按照造血干细胞来源可分为骨髓移植、外周血干细胞移植及脐带血移植。现在有些医院建议家长给孩子们留存脐带血，对此，吴彤主任的建议是，这个就像买，你说买有没有用？没事就用不上，但是万一呢？可能就用上了。自体脐血用上的机会还是比较少的，如果是先天遗传性疾病，那自体脐血对他的疾病就没有什么治疗作用，他只能用别人的，而且在18岁之前如果用不着的话，这份脐血就放到公共库了，给需要的他人用。所以自体脐血用上机会不多，我都工作30多年了，用自体脐血治疗的只有2例，我觉得公共库更有意义。