您所在的位置: 首页 >>健康教育 >> 正文

健康教育

疾病治疗

治疗不精准?还在绕弯路?得了白血病怎样治疗更有效?

字号: + - 14

作为一个有30多年工作经验的医生,在血液病整合诊断和综合治疗,尤其是白血病的免疫治疗上有些心得,最近慢慢把它梳理出来,以患者或者医生提问、我回答方式呈现给大家,但愿对其他医生和患者及患者家属有所帮助。这些仅仅是个人的经验体会,一家之言,仅供参考。


问题:2017年712被查出急性B淋巴白血病,中危,在外院先后治疗一年半,20l8年4月结疗进入维持,白细胞一直在4以上而且有TP53基因自发突变。请问,下一步该如何走?


童春容主任

急性淋巴细胞白血病伴TP53突变,持续完全缓解(CCR)2年多。患者化疗2年后不复发,基本过了复发高峰期。TP53突变确实不好,但是基因突变对功能影响的判定很复杂,只要对功能影响不大,可继续化疗,可以服奥拉帕尼联合维奈托克增加疗效。


问题:2018月6月查出急性髓系白血病M1,化疗五次后,2019年2月造血干细胞移植。供者是弟弟全相合,血型也一样都是O型,7月因为一个基因高回输了一次供者淋巴细胞。之后一直挺好。今年1月胸腔出现积液,2月住院抽了水,但是没查出原因。4月又积水,有心包积液,确诊髓外复发。目前在住院中,治疗方案是胸腔里打药,小剂量化疗,淋巴细胞输注了。接下来该这么治疗?


童春容主任

根据现有资料,患者为AML移植后髓外复发。建议做PET-CT,如果多部位髓外白血病,建议用靶向药、化疗、放疗等控制白血病后换供者二次移植。做PET-CT可以了解髓外白血病多少,以帮助控制白血病及移植前预处理方案的制定。


问题:急性B淋巴细胞白血病,皮肤上有个包块,一二疗程用药后微小残留白血病(MRD)就缓解了,现在进入维持期间,腰穿已经做完,只需要定期推长春新碱跟吃化疗药。需不需要去北京加药或者评估一下?


童春容主任

患者为急性淋巴细胞白血病化疗后MRD转阴,评估为低危险性急性淋巴细胞白血病。但是初治时有髓外白血病。建议:


1.停化疗15天后做全身PETCT了解髓外白血病;


2.借初治骨髓涂片查几百种基因突变预后判断及找靶向药。


如果PET-CT正常,继续目前维持化疗,根据基因突变指导适当使用靶向药。如果全身多处髓外白血病,建议行异基因造血干细胞移植。


问题:2020年3月6号确诊为急性髓系白血病M2,染色体t(8;21)-y,FLT3-ITD突变基因,AML1-ETO+。3.8号开始化疗。化疗两天肺部感染。然后疗程没有缓解;第二疗程达到完全缓解。现在第三疗程结束6天了。请问,这个情况是接着走化疗路线还是需要移植?


童春容主任

患者为AML伴t(8;21)-y及FLT3-ITD变异,化疗后达到完全缓解。由于该型复发率高,建议异基因造血干细胞移植。如果不愿意移植,建议化疗联合索拉非尼或舒尼替尼或维奈托克等。密切监测AML1-ETO基因定量,一旦升高超过0.1%,建议异基因造血干细胞移植。


问题:孩子2019年8月17号入院的,原幼细胞占80%,骨髓中约有56%导常幼稚B淋巴细胞,骨髓FlSH检查提示可见ETⅤ6/RUNⅩ1(TEL-AML1)阳性,白血病融合基因筛查示ETⅤ6/RUNⅩ1阳性,Ph-liKe-ALL相关33种融合基因均阴性,染色体,46,XY【20】。于8月19起口服地塞米松预处理,第五天查外周血涂片未见幼稚细胞,8月23起给予VDLP方案诱导化疗,期间行腰穿鞘注化疗药物,脑脊液常规,生化,细胞形态未见明显导常,第十九天骨髓涂片提示骨髓增生活跃,幼稚细胞占0.5%,骨髓MRD小于0.01%,9月14号起予CAM方案化疗,9月17号流式细胞术监测白血病微小残留,MRD小于0.006%。9月Ⅱ号复查TEL-AML1阴性,10月4号查残留小于0.01%,TEL-AML1阴性,12月2复查骨穿残留小于0.01%,TEL-AML1阴性,2020年4月14复查骨穿残留小于0.01%,TEL-AML1阴性。


刚生病时送外检的二代测序无结果,这会对小孩治疗,定危,预后有什么影响吗?现在已经治疗到第二小维持了,现在还可以查基因变异吗?我们马上要上二个小维持了,还可以加二个培门冬吗?有必要加吗?我害怕有什么基因不好,用药轻了对预后不好。还有现在比较不放心的就是刚确诊没查基因变异,不知道有没有什么不好的基因变异,现在还可以查吗?请帮忙看现在治疗的方案有没有什么事?


童春容主任

1.目前儿童急性淋巴细胞白血病的危险分层主要看是否有BCR-ABL、MLL-AF4以及治疗后残留白血病,基因变异尚未加入到危险分层中。根据现有的资料,建议以后主要用流式细胞分析技术及TEL-AML1基因定量分析残留白血病,反映疗效,TEL-AML1基因持续阴性问题不大。当然如果做个全身PETCT排除一下髓外白血病就更好。


2.但是目前基因变异研究已经发现一些基因变异有预后价值,如伴TP53、CREBBP、NT5C2等变异者预后差,而且可以提供靶向药,可能提高治愈率。因此可以借初治骨髓涂片2-3张做几百种基因突变帮助找靶向药,在维持治疗期间化疗联合靶向药可能提高治愈率。


问题:2020年2月20日确诊急性B淋巴细胞白血病伴TEL-AML1。家族没有人有过这类疾病。目前患者按CCCG-ALL-2015方案入低危组治疗,2.20-4.1、二个疗,19天残留小于0.01,46天残留小于0.01,TEL-AML1基因转阴,6月1日结束第四个黄水,现每晚服用嘌呤28.5毫克。目前患者年龄,结合有基因问题,用2015年低危方案是否是最确切的,这类问题基因影响预后较大还是较小?


童春容主任

患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1基因,化疗后基因转阴,为低危险性急性白血病,化疗治愈率可达80%以上。建议做全身PET-CT排除髓外白血病后,继续在当地治疗,定期检查TEL-AML1定量,流式查残留,如TEL-AML1果融合基因及流式监测残留转为阳性,可来咨询。


问题:我小孩2020年2月月初出现腹部胀痛,白细胞32ⅹ10^9/L,有纵隔肿块,后确诊为急性T型淋巴细胞白血病,因口服泼尼松第八天幼淋有24%而定为高危,行SCCLG-ALL-2019方案,第15天和第33天骨髓均已缓解,第33天复查纵隔,CT显示纵隔无异常。目前处于第三(CAM第二轮)。家族史:孩子的曾祖母在约20年前死于肺癌(车祸后发现肺癌),他的爷爷在2018年死于肺癌(有吸烟史)。第33天也复查了之前有异常的几个特定位点基因,报告显示已转阴。请问从发病和化疗情况看,需不需要移植呢?


童春容主任

患者为急性T淋巴细胞白血病,按照高危治疗已经缓解,化疗治愈率为50%左右。急性T细胞白血病容易发生髓外白血病,建议做PET-CT了解髓外白血病,如果有多处髓外白血病,控制白血病后行异基因造血干细胞移植。如果无髓外白血病,可用初治的骨髓涂片查TCR基因重排,根据TCR重排位点用深度测序(10万层以上)检查目前骨髓的微小残留白血病;如果残留白血病阳性,建议行异基因造血干细胞移植。

问题:患儿于2019年8月20日病理活组织检验报告为考虑T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。患儿自2019年8月16日入院,先后在肿瘤外科,ICU以及血液科住院及门诊治疗到2019年11月30日。2019年12月16日白细胞异常增高入院诊断为骨髓复发。按照复发方案治疗到2020年1月18日,未见明显好转且出现神经中枢侵犯。2020年1月18日转院至外院化疗并等待移植机会。基因筛查到的ETV6-NTRK3融合基因,4月18日开始服用靶向药拉罗替尼(针对)并联合VDLD、CA化疗方案后骨髓逐步缓解,5月8日MRD=4%,6月2日MRD=3%。请问童主任,患儿是否有机会使用CART治疗,或者使用PD1药物联合其他药物治疗,或者使用CD38单抗药物联合化疗。另外通过骨髓体外药物筛查发现患儿对伊维莫司比较敏感,该如何使用该靶向药物?

童春容主任

患者为T母细胞淋巴瘤/白血病化疗后复发,治疗后达到第二次完全缓解,但是仍有残留白血病。建议积极准备异基因造血干细胞移植,同时治疗白血病(包括化疗,如果瘤细胞上有CD38可加用38单抗,还可以查几百种基因变异找靶向药,联合靶向药),迄今为止CART治疗T细胞肿瘤还没有肯定疗效。准备好了即可移植。移植后注意用靶向药等预防复发。

问题:去年6月份得急性髓系白血病伴AML1-ETO,经过了7次化疗,进入维持期,吃药维持,现在基因都正常,需要移植吗?


童春容主任

如果AML1-ETO持续阴性2年以上就安全了,目前主要不考虑移植。但是为了安全,做个PET-CT排除髓外白血病更好。维持治疗可以口服达莎替尼,维奈托克联合氮杂胞甘或者地西他滨。还可以用初治骨髓涂片查几百种以上基因突变找靶向药,提高治愈率。

问题:白血病髓系M4EO伴CBFB-MYH11融合基因,去年12月份开始化疗,到现在已经做了六个疗,第三个疗流式残留才转阴,第五个疗基因还0.23%,还有脑白;第六个疗打过还没化验,想问我们是继续化疗还是移植?


童春容主任

患者为急性髓性白血病伴CBFB-MYH11,及中枢神经系统白血病(CNSL)。治疗后融合基因仍阳性。建议:


1.全身PETCT了解其它部位髓外白血病


2.借初治骨髓涂片查几百种基因变异找靶向药,帮助预后判断


如果有多部位髓外白血病建议异基因造血干细胞移植。如果没有多部位髓外白血病,建议后期用达沙替尼靶向药维持治疗,增加渗透到髓外的化疗药物,如果能够骨髓CBFB-MYH11将为阴性,可加头颅及全脊髓放疗;如果加靶向药等融合基因不能持续转阴,需要异基因造血干细胞移植。


问题:急淋B中危第三疗,中期评估染色体正常,但有Fat1基因和IKZF1基因突变,预后怎么样?B超显示肝脏一肿块。目前是用18年急淋中危新方案第三疗黄水。是否需要改方案?


童春容主任

建议做以下检查帮助进一步治疗:


1)全身PET-CT,如果多部位髓外白血病,需要异基因造血干细胞移植。


2)查700种遗传易感基因,如果问题大,需要异基因造血干细胞移植。


3)对肝脏肿块穿刺了解是感染还是白血病,如果是感染根据病原治疗;如果是白血病,多方会诊,加局部治疗。


4)如果以上检查确定不移植,借初治骨髓涂片查几百种基因突变找靶向药,除了采用目前化疗外,加靶向治疗。


问题:3月4日(将近4个月龄)确诊急淋B,中危,血白细胞100ⅹ10^9/L,初发时基因检测呈现MLL-AF9阳性。现在在当地医院化疗,用的上海15方案。19天,46天评估均完全缓解,基因转阴。化疗过程总体顺利,目前走到巩固治疗的第四个黄药。暂时不打算移植,因为我们考虑:1.孩子现在化疗效果不错,加上没有移植指征。2.移植的并发症比较多,她才7个月年龄小,护理难度太大。所以选择先化疗。其实说白了就是想先养大点,如果真的复发了再移。据说缓解后移植比复发后移植成功率高,但毕竟医学在进步,加上还有CART,所以综上我们选择先化疗。请问,1.婴儿白AF9阳性的化疗治愈率,2.按照我们现在的打算,在接下来的疗中需要注意什么,以及再做些什么?3.有无靶向药?


童春容主任:建议

1.由于初治血白细胞高,建议做全身PETCT或胸腹部影像检查排除髓外白血病。


2.如果排除了髓外白血病,根据现有的资料,建议继续化疗,密切监测MLL-Af9,如果升高,联合CART治疗残留转阴后移植。


3.如果化疗顺利,MLL-AF9持续阴性,就按照目前方案化疗。在维持期间可联合维奈托克靶向药。也可以借初次骨髓涂片来我院查几百种基因突变找靶向药。

 

专家介绍


童春容



高博医学(血液病)北京研究中心北京博仁医院科研院长,曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫相关研究,从事血液内科临床工作及研究30余年。


擅长:各类恶性血液肿瘤的整合诊断,化疗、免疫与靶向治疗的综合诊疗以及个性化精准诊疗,尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。童春容主任为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一,在CART细胞治疗难治复发血液肿瘤领域处于国际领先水平,显著改善了难治复发患者的预后,取得出色的临床疗效,获得国际学术界的认可。


您可通过以下方式找到我:


操作方法:

手指在屏幕上二维码区域长摁,

在跳出的菜单中选择



  • 400-000-5291