急性淋巴细胞白血病复发后，患者还有哪些治疗选择？基因检测是否有必要？本期，北京博仁医院免疫与靶向治疗学科带头人童春容主任，围绕复发难治性白血病的治疗策略以及基因检测在白血病诊疗中的意义进行了专业科普，为大家带来指导和帮助。

对于复发难治性白血病患者，我们通常采用两大类治疗方案：异基因造血干细胞移植或多种非移植治疗的联合应用。

一、哪些情况需要做异基因造血干细胞移植？

第一，看遗传基因。我们团队特别关注遗传易感基因的检测。医院常规检测900多种遗传基因，如果遗传易感基因问题大，需要异基因造血干细胞移植。

遗传易感基因是患者遗传容易患血液肿瘤的基因，如果遗传易感基因问题大的患者，化疗后更容易发生新的染色体、基因变异，血液肿瘤难以靠化疗等药物治愈，容易复发。

此外，如果亲缘供者的遗传易感问题大的患者移植后复发，靠药物也难以治愈，最好换供者二次移植。

第二，看有无髓外白血病。许多患者在就诊时，我都会建议进行PET-CT检查。如果发现全身多处存在髓外病变，单纯依赖化疗、治疗，甚至CAR-T治疗虽然可以达到完全缓解，仍容易复发。联合放疗及异基因移植，可提高治愈率。

第三，除此之外，还有以下几种情况也建议移植：

• 毒性物质引起的复杂染色体异常；

• MDS（骨髓增生异常综合征），或MDS、骨髓增殖性肿瘤(MPN)等转为白血病；

• 以前得过其他肿瘤；

• 慢性白血病转变为急性白血病，或惰性淋巴瘤转变成侵袭性淋巴瘤；

• CAR-T或其它非移植治疗后还是不能深度（基因）缓解;

• 其它。

二、非移植治疗的联合应用

如果没有上述情况，可以尝试非移植方案。我们会联合化疗、靶向治疗、免疫治疗及放疗等手段，以提高治疗效果。

1、化疗

可以选择患者之前未使用过的药物，并且注重药物是否能够渗透至髓外，以提高对髓外白血病的控制。

2、靶向治疗

联合多种靶向药治疗，联合使用多种靶向药可降低耐药风险，同时采用小剂量方案，以减少副作用并确保患者能够长期用药。

可以根据白血病基因变异或融合基因应用相应的靶向药：例如，对于TP53突变缺乏特效药的情况，我们基于信号通路设计多种靶向药联合应用，部分患者已获得长期缓解；例如，RAS基因突变患者可以考虑曲美替尼联合其他靶向药等。

3、免疫治疗

免疫治疗包括免疫细胞（CAR-T、CIK、NK细胞等），抗体，疫苗等。CAR-T治疗B细胞肿瘤的疗效最好，靶点也最多。序贯使用多种靶点的CART即可治愈一些B细胞肿瘤。

对于不适合CAR-T治疗的患者，单克隆抗体是一种重要选择。常见的靶点包括CD19、CD20、CD22、CD37、CD38等。

4、放疗

对于髓外白血病，单纯药物治疗可能难以达到治愈。联合局部放疗可以提高治愈。

难治复发性白血病往往无法通过单一药物治愈，因此需要联合治疗策略。我们会综合运用化疗、靶向治疗、免疫治疗，必要时辅以放疗，并在治疗过程中灵活调整药物组合和剂量，以最大化提高疗效，最小化降低毒副作用。

三、基因检测的重要意义

基因检测在白血病诊疗中的作用不可忽视，基因检测不仅适用于复发患者，对初治患者同样至关重要，其主要价值体现在以下几个方面：

第一是预后判断。基因检测可用于评估患者对化疗的敏感性，预测治愈可能性，并提供更准确的预后判断。例如，某些基因突变（如TP53突变）往往提示对化疗不敏感，复发风险较高，因此需要更积极的治疗策略。

第二是指靶向药物治疗。基因检测可以帮助医生发现基因变异或融合基因，从而精准选择合适的靶向药物。

目前，基因检测已成为靶向治疗的常规依据，临床上越来越多的患者在确诊时就进行全面的基因检测，以优化个体化治疗方案。

第三是疗效监测意义。 治疗过程中，基因检测在评估疾病残留和复发风险方面具有重要意义。

然而，很多患者和医生误以为流式细胞术检测的微小残留就是全部，但事实上，流式检测的灵敏度通常为千分之一到万分之一，即使检测结果转阴，也可能仍存在基因层面的残留；基因检测可进一步提高监测灵敏度，即使流式检测已转阴，若基因检测仍呈阳性，复发风险依然存在（通常要求基因残留低于0.1%甚至0%）。

融合基因定量检测更敏感，十万分之一以下的白血病细胞都可能测出。如果没有融合基因，可以用20万层以上深度测序检测变异基因定量。

第四是药物疗效预测。基因检测可以帮助预测患者对特定药物的反应。

例如，在BCR-ABL融合基因阳性的患者只要应用TKI类药物（如伊马替尼、达沙替尼、普纳替尼等），如果治疗后BCR-ABL基因仍阳性，可以检测ABL基因变异来选择TKI种类；还可以筛查几百种以上基因变异及RNA测序选择其它靶向药，TKI联合其它靶向药可提高BCR-ABL阳性白血病的疗效。

注：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。

■ 本文专家介绍

童春容主任

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院科研院长，血液一科（血液/肿瘤）主任；同济医科大学医学硕士。

专业擅长：

从事血液内科临床工作及实验研究40多年。擅长恶性肿瘤，尤其是急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的免疫治疗；擅长通过血液病整合诊断， 包括细胞形态学、细胞化学、 免疫组织化学、流式细胞分析技术、染色体及荧光原位杂交技术(FISH), 基因诊断技术，病原分析技术，药物浓度及药物代谢基因分析技术，来实现对血液病进行整合及个性化治疗。

学术任职：

中国医药生物技术协会医药生物技术临床专业委员会常委；

中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员；

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；

中国医师协会检验医师分会血液肿瘤专业委员会副主任委员；

北京血液细胞检验专家委员会副主任委员；

北京医学会检验医学分会远程诊断诊断能力培训组副组长；

《中国生物治疗杂志》编委。

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