患者故事
绝处逢生：一例复发难治老年Ph+急性B淋巴细胞白血病治疗的心路历程
作为一名临床医生，每天面对不同的患者，面对不同的临床情况，其实，不仅仅需要很强的临床实战能力，同时，还需要强大的精神上及心理上的支撑。文中提到的这位老爷子，无论是从临床实战中还是心力、精力上都曾经让我疲惫不堪，但好在最终还是获得了让人满意的结果。
首先，简单介绍一下Ph+急性B淋巴细胞白血病（Ph+B-ALL），此类ALL是急淋中比较常见的类型，在成人急淋中大概占20-30%、50岁以上的老年急淋患者中可高达50%。最初此种类型白血病属于高危险型，预后不良，但自从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，大大改善了此类疾病预后，使得很多患者可以在TKI治疗下，获得完全缓解后，顺利桥接造血干细胞移植。但是仍有一部分病人在TKI治疗过程中，反复复发并对不同的TKI耐药，这就使得需要其他方案使这些患者再次获得缓解。
下面就介绍一例61岁的复发难治的老年Ph+B-ALL患者的治疗心路旅程。
患者病例
病例资料
患者，男，61岁，诊断急性B淋巴细胞白血病伴BCR-ABL1融合基因阳性。
2021-4-19因“乏力1月，加重伴咳嗽2天”，就诊，查白细胞92.4×10^9/L，红细胞5.04×10^12/L，血红蛋白149g/L，血小板49×10^9/L。
初发病时的骨髓检查：
治疗过程
外院给予VP方案化疗联合伊马替尼靶向治疗后转入我院。
入我院复查骨髓：细胞形态学处于完全缓解状态；流式细胞术（FCM）：0.09%的白血病细胞；BCR-ABL1融合基因定量（FG）：2.94%。
我院继续给予治疗：
治疗成果
患者经过一系列的治疗后，终于达完全缓解，目前已桥接异基因造血干细胞术治疗，已有4月余。几次复查骨髓均提示白血病处于完全分子学缓解状态，而且老爷子精神状态及体力也在逐渐恢复中。
体会及收获
治疗体会
老爷子的整体治疗过程，非常艰辛，我经常会对别人说：虽然结局让人振奋，但这绝对是一例极其复发难治的Ph+ALL，他的难治不仅仅体现在临床病情上，还有患者本人和家属对疾病的认知、对治疗的依从性都是极差的。所以，我从这位患者身上，感触颇多。
一、最初接诊患者，患者就问我：大夫，我是白血病吗？是不是误诊了？我现在血常规都正常了，是不是可以不治疗了？
其实，这些问题可能也是很多患者会问到的问题！
1. 罹患白血病，大部分患者是会出现很多不适症状的，比如：发热、乏力、周身疼痛等等，但是确实有一部分患者症状很轻微或者没有任何不舒服，体检发现血常规等指标异常或者身体其他部位异常比如肝脾肿大等，才发现罹患了血液系统肿瘤的。
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2. 单纯诊断白血病，在绝大多数情况下，是不会有太多问题的，或者说异常/有问题是肯定。难的是什么呢？是诊断后面的预后分层、疗效监测、依据各项检测结果指导治疗方案的制定，也就是我们经常提到的血液病的精准诊疗，想做到血液病的精准诊疗——整合诊断必不可少。
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3. 白血病治疗过程中的疗效评估非常重要，而且针对不同患者，指标也不一样，血常规只是血液病患者诊疗中最常检查的项目之一，但决不能单一指标评估疗效或者指导进一步诊疗，因为复杂情况太多了，在这里就不赘述了。但是在这里强调一下：血常规正常并不代表疾病完全缓解，一定要结合骨髓等检查结果综合判断。
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4. 白血病患者疾病缓解的程度，评价指标众多且不同患者指标不同，所以在患者诊疗过程中，评估患者的疗效，要综合多项指标进行评估：是否缓解？缓解的深度（形态学缓解？免疫学缓解或者分子学缓解等等）？髓内缓解？髓外缓解等等。
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二、治疗过程中，无数次谈话，患者及家属无数次想回家不治疗，而且也很多次因为药物的不良反应停药导致疾病复发。
在我们日常医疗工作中，我们很重要的一项工作就是与患者和/或患者家属谈话，我经常会提到，一个患者治疗的成功与否与医生、护士及患者/家属密切相关：
1. 医生：①医生对患者病情的评估：诊断、预后分层等的判断，患者是否存在可以选择的靶向及免疫治疗靶点等，患者对治疗耐受性的评估：包括药物代谢情况及是否存在遗传易感方面的问题等；还有治疗过程中病情的评估等等。②诊疗方案的选择：化疗、靶向/免疫治疗、移植等。
2. 护士：护理工作在患者的整体诊疗过程中具有重要作用和地位。护理人员对患者体贴入微的精心护理，细心地观察，并及时地发现病情变化，采取有效措施使患者转危为安，与医生密切配合，运用护理程序加速患者康复的进程。
3. 患者/家属：患者及家属对疾病的认知、对医护诊疗的执行力及依从性、对药物等治疗的耐受性都直接影响治疗疗效。
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三、治疗过程中，几乎经历所有针对Ph+B-ALL患者的治疗方案。
在这位患者的治疗过程中，虽然多次谈话，但是患者仍然对治疗的依从性极差，多次自行停药、不规律用药，导致疾病多次复发。在其整体治疗过程中，经历了现今所有针对于复发难治Ph+B-ALL的治疗：
1. 靶向治疗TKI：一代 伊马替尼→二代 达沙替尼→三代 普纳替尼→奥雷巴替尼，期间还曾TKI联合维奈托克；
2. 免疫治疗：CART→CD19-CART、CD22-CART，抗体→BITE、INO、CD38单抗；
3. 异基因造血干细胞移植。
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特别的收获
针对Ph+B-ALL，目前的免疫靶向治疗已获得了突飞猛进的发展，且种类众多，多种免疫靶向联合治疗可以使得这类患者获得缓解、甚至长期缓解；针对此种类型的急淋，免疫靶向治疗或许可以取代移植，值得期待。
最后简单说明TKI及B-ALL的免疫治疗的发展史及Ph+B-ALL的未来。
（* 本文仅针对该病例进行分享，不作为其他治疗参考或指导。）
■ 专家介绍
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区；主治医师；医学硕士。
擅长：各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。
出诊信息：每周二、周五 下午13:00-17:00
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