在血液病的诊断过程中，很多家属都会有同一个困惑：为什么要做这么多检查？抽血、穿刺、反复送检，每一项到底在查什么？能不能少做几项？事实上，血液系统疾病的诊断依赖于多种检查的综合判断。单靠一种检查往往难以给出准确答案。本期，特邀北京博仁医院童春容主任详细解答各项实验室核心检查作用、优势与局限，以供学习参考。

在血液病的诊断中，医生之所以开具多项检查，并非简单重复，而是因为这些技术互为补充，共同构成精准诊断的依据。

临床上通常围绕五大核心实验室即细胞形态室、病理诊断室、流式细胞实验室、细胞遗传实验室、分子诊断实验室（当然不同医院，各个名称不同）展开系统评估：如细胞形态和细胞化学染色、病理和免疫组化、流式细胞术、染色体核型分析、FISH、基因检测等等。

方法一：细胞形态和细胞化学染色

这是血液肿瘤诊断最基础、最快速的第一步。简单来说，就是把骨髓或血液涂在玻璃片上，染上颜色，然后在显微镜下用肉眼看细胞的长相。

√ 优点

1.直观。有些细胞，医生一眼看过去就能发现问题，可以马上锁定或缩小检查范围，这是其他检查方法比不了的。

2.比例准确。形态学检查用的是抽出来的第一针骨髓，直接涂片，几乎不经过任何处理，也很少被血液稀释。后面的检查比如流式、基因、染色体，抽的可能是第二针第三针，可能导致坏细胞的比例看起来比实际低。

3.提示价值高。除了直接看细胞好坏，形态学还能给医生很多线索。比如看到细胞核分裂相特别多，那说明细胞增殖快，就要想到是不是需要加做Ki67这类检查；比如细胞形态学涂片有时也可以看到一些病原学感染的证据，给临床提示。

4.经济快速。从涂片到出结果，快的话仅需二三十分钟。花的钱也最少，仅应用普通化学染料，不需要复杂的试剂。

× 缺点

最大的缺点就是：太依赖人的眼睛和经验。所以诊断水平高低，完全依赖于医生有没有见过足够多的病例。

给大家举个例子：有两群细胞，在显微镜下长得挺像，乍一看都像淋巴瘤，结果最后确诊是流行性出血热——一种病毒感染。要是没经验的医生，可能直接就按淋巴瘤治了，那就大错特错。

方法二：病理和免疫组化

刚才讲的形态学，看的是细胞在玻片上的形态。那病理和免疫组化，则看的是组织——比如淋巴结、肿块活检取出来的一大块组织，做成切片，在显微镜下观察。

√ 优点

1.标本直接固定，不容易损失信息。组织取出来马上用福 尔 马 林固定，细胞里的信息保留得比较完整，不像有些检查需要处理细胞，可能会损失一些东西。

2.恶性细胞的比例更客观。因为是整块组织切片，能比较真实地反映肿瘤细胞在组织里到底占多少。

3.对一些抽不出来的、少见的、大细胞也能诊断。比如：骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、淋巴瘤特别是霍奇金淋巴瘤（HL）、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞等这些特殊类型的细胞等。这些细胞在骨髓穿刺液里可能很少见，甚至根本抽不出来，但在组织切片里就能找到。

4.可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位。这一点特别重要，尤其是淋巴瘤的诊断。

因为很多淋巴瘤是靠结构来命名的。比如套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤，它们在显微镜下有着特殊的排列方式，这些结构信息只有病理切片能看清楚。单靠流式或者基因，是看不出来的。

× 缺点

1.诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大。组织要固定、包埋、切片、染色，一套流程下来，比血涂片慢得多。

2.对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，或者恶性细胞比例较低的时候，难以鉴定良恶性及成熟度。

3.存在取样误差的风险。有些恶性细胞存在于体液之中，难以获取组织标本，难以判断组织结构。如果活检未能取到肿瘤细胞浸润的部位，那诊断自然就是阴性的。

方法三：流式细胞术（FCM）

流式细胞术是血液肿瘤诊断中非常核心的一项技术。它和前面讲的免疫组化不太一样——免疫组化是在组织切片上一次看一个标记（常规是这样的，但是现在也有组化染色可以在一个细胞上看多个标志），而流式是把细胞做成悬液，让它们一个个通过仪器，同时检测每个细胞上的多个标记。

√ 优点

1.快速、简便、全面。从送样本到出报告，快的话两个小时就够了。一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面。

2.更容易区分良恶性，恶性细胞的成熟度及来源系列。给大家举个例子：两个病人治疗后的骨髓里，形态学都报了“有8%的原始细胞”。

单看形态，你分不清这些原始细胞是正常的（比如恢复期再生的）还是恶性的（比如残留的白血病细胞）。但流式一看就清楚了。这也是为什么现在监测微小残留病（MRD），流式是覆盖面最广、最常用的方法。

3.可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效。比如我们常说的CD19、CD20、BCMA这些靶点，都需要用流式来检测细胞上有没有表达。

有靶点，才能用对应的CAR-T或抗体药物。治疗过程中，还可以用流式监测这些细胞的变化，评估疗效，还可以看靶点是否丢失等。

× 缺点

1.不能确定组织结构。流式是把组织打散了看单个细胞，所以细胞原来是怎么排列的、有没有形成结节、有没有侵犯包膜，这些结构信息就看不到了。所以对于霍奇金淋巴瘤（HL）这类需要看组织结构的疾病，流式很难确诊，必须结合病理。

2.有些细胞在处理过程中容易损失。比如弥漫大B淋巴瘤（DLBCL）的细胞、幼稚红细胞等，在染色、洗涤的步骤中可能会破碎或丢失。这样一来，流式报告出来的肿瘤细胞比例，可能比实际低，不如形态学准确。所以对于某些类型的白血病（比如M6红白血病）和MDS，形态学比流式更有优势。

3.标本必须尽快处理。尤其是穿刺、活检组织、体液标本，需要在4小时内完成染色，否则细胞活性下降，结果就不准了。这对实验室的配合度要求很高。

4.对技术人员的要求非常高。从抗体的选择、组合的搭配，到后续的数据分析，都需要丰富的经验和专业知识。同样的标本，不同经验的人来做，结果可能差别很大。

5.预后价值不如染色体和基因。

方法四：染色体核型分析

染色体是我们细胞内携带遗传信息的大本营。染色体核型分析，就是在显微镜下看染色体的数量、结构有没有异常——比如多了一条、少了一条，或者某两条染色体交换了片段（易位）。

√ 优点

1.有独立的诊断和预后价值。有些染色体异常，本身就是诊断某种血液病的依据。比如慢性髓性白血病（CML）一定有费城染色体（9号和22号易位）；急性早幼粒细胞白血病（M3）一定有15号和17号易位。

同时，染色体异常也是判断预后的重要指标——哪些类型预后好、哪些容易复发，染色体能告诉我们很多信息。

2.可以发现很多未知基因的异常。染色体看的是“全景图”，即使我们不知道具体是哪个基因出问题，只要染色体层面有改变，就能被捕捉到。

× 缺点

1.诊断时间长。染色体需要细胞在体外培养、分裂，然后才能观察，这个过程通常要7-14天。

2.高度依赖技术人员经验。看染色体全凭人眼识别，对技术人员的要求非常高。

3.如果恶性细胞不分裂，结果会是假阴性。染色体分析需要细胞处于分裂中期，如果肿瘤细胞在体外不分裂，或者分裂太少，就看不到异常，但这不代表真的没问题。

4.敏感性低。染色体分析的细胞数量有限，如果恶性细胞比例低于5%甚至10%，很容易漏掉。所以它不适合用来监测微小残留病（MRD）。

方法五：FISH（荧光原位杂交）

FISH可以理解为染色体核型分析的精准版。它用荧光标记的探针，去抓特定的染色体或基因区域，有问题的细胞会发出荧光信号。

√ 优点

1.有独立的诊断和预后价值。对于已知的染色体异常，FISH同样可以作为诊断依据。

2.能发现显微镜下难以分辨的异常。有些染色体改变太小，肉眼看不出来，但FISH的探针能抓到。

3.细胞不分裂也能检测。这是它比染色体强的地方——不需要等细胞培养分裂，直接就能做。

4.分析的细胞多，敏感性更高。一次可以看几百个细胞，能更真实地反映恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感。

5.诊断时间短，对经验依赖程度低。一般1-2天出结果，而且信号看得见数得清，不像染色体那么依赖肉眼判断。

6.可以回顾分析。以前的骨髓片、石蜡切片，都可以拿出来再做FISH，帮助明确或排除诊断。

× 缺点

1.探针贵，每次只能看1-2种异常。

2.只能分析已知的异常。探针是根据已知问题设计的，未知的异常测不出来。这是它和染色体最大的区别——染色体看全景，FISH看定点。

方法六：基因检测

基因检测是所有检测中最精细的。它看的是DNA和RNA层面的问题——某个基因有没有突变、有没有融合、表达量高不高。

√ 优点

1.有独立的诊断和预后价值。很多基因异常本身就是诊断标志，比如NPM1突变、CEBPA双突变等。同时，基因信息能更精准地划分预后危险等级。

2.能发现染色体和FISH看不到的异常。有些基因改变很小，不影响染色体结构，FISH探针也抓不到，只有测序能发现。联合染色体、FISH和基因，对疾病预后的判断能力会大大提高。

3.诊断时间比染色体短。一般1-2周内能出结果。

4.对检测人员的经验依赖程度相对较低。当然，前提是实验流程标准化、质控严格。

5.是最敏感的MRD监测指标。对于有特定基因突变的患者，可以通过PCR或测序追踪这个基因的变化，灵敏度可以到万分之一甚至十万分之一，是目前监测残留病最敏感的方法。

× 缺点

1.对实验设计、操作、分析的质量要求极高。基因检测环节多、数据量大，任何一个环节出问题，结果都可能不准。

2.对没有基因异常的疾病难以诊断。不是所有血液肿瘤都有已知的驱动基因突变，这类患者还是要靠形态、流式、染色体等其他方法。

结语

看到这里，也许您会问：做完这六项检查，是不是就够了？

其实，除了MICM整合诊断中的六大实验室检测，在血液病的全程管理中，还有两类重要评估值得关注：一是病原学检测，用于判断病毒或细菌等感染因素（如EB病毒等）对疾病的影响；二是药物浓度监测与药物代谢基因检测，帮助医生实现个体化用药，提高疗效并降低毒性风险。

需要强调的是，没有任何一种检查可以单独解决全部问题。只有通过多维度信息整合，医生才能更准确地判断病情、制定方案。理解每项检查的意义与边界，也能让家属在治疗过程中更加从容、理性。

声明：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。

本文专家简介

童春容主任

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院科研院长，血液一科（血液/肿瘤）主任；同济医科大学医学硕士。

专业擅长：

从事血液内科临床工作及实验研究40多年。擅长恶性肿瘤，尤其是急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的免疫治疗；擅长通过血液病整合诊断， 包括细胞形态学、细胞化学、 免疫组织化学、流式细胞分析技术、染色体及荧光原位杂交技术(FISH), 基因诊断技术，病原分析技术，药物浓度及药物代谢基因分析技术，来实现对血液病进行整合及个性化治疗。

学术任职：

中国医药生物技术协会医药生物技术临床专业委员会常委；

中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员；

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；

中国医师协会检验医师分会血液肿瘤专业委员会副主任委员；

北京血液细胞检验专家委员会副主任委员；

北京医学会检验医学分会远程诊断诊断能力培训组副组长；

《中国生物治疗杂志》编委。

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文章来源 | 心方向儿童