在精准医疗的时代，基因检测已成为现代肿瘤治疗不可或缺的“地图”与“指南针”。它不仅能揭示疾病背后的分子本质，更能在关键岔路口指明治疗方向——帮助医生明确诊断，判读疾病精准预后分层，匹配靶向药物、预警复发风险、破解耐药谜题，甚至发现潜藏的遗传风险。然而，在我们的真实世界中，做不做基因检测？做哪项基因检测？怎么做基因检测？还有就是一份充满专业术语与数据的基因检测报告，对许多人而言却如同天书：哪些信息最关键？如何从海量数据中找到属于自己的治疗契机？

本期，北京博仁医院血液/肿瘤科九病区林跃辉主任联合高博诊断中心分子诊断实验室郑勤龙主任深入分享了这一核心课题，系统解析了如何像侦探般抽丝剥茧，从复杂的肿瘤基因报告中识别关键线索，将冰冷的检测数据转化为切实的生存机会。

一、诊断篇

当前，恶性血液肿瘤的诊疗已进入“精准整合”时代，初诊时需要把形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子遗传学信息全部做齐，完成WHO/ELN精确分型及危险分层，据此判断“可治”还是“难治”，决定化疗强度、靶向药物选择和是否尽快行异基因造血干细胞移植；移植前需对患者及潜在供者同步做遗传易感基因筛查，在排除TP53、BRCA、DNA修复通路等致病/易感突变，以降低供者后发性肿瘤和受者GVHD风险，并据此调整预处理方案或选用PARP抑制剂等靶向治疗等等方面具有重要作用。最终通过覆盖诊断、分型、治疗、移植、MRD、长期随访的“全生命周期管理”，实现最大疗效和最小毒性。

林跃辉主任介绍了第五版WHO与ICC 急性髓系白血病（AML）的诊断与分型，按第五版WHO与ICC最新标准，AML在初诊必须完善MICM检查：细胞形态学、流式免疫分型及染色体核型（相关FISH）及全面的分子遗传学检测，以明确PML::RARA、RUNX1::RUNXT1、CBFB::MYH11等融合基因以及NPM1、CEBPA（双等位基因）、FLT3-ITD、DDX41、ETV6、ANKRD26、GATA2等体细胞基因变异及胚系基因变异；对可疑遗传性血液肿瘤综合征患者加做外周血或口腔黏膜对照测序，确认胚系致病/可能致病突变（如DDX41、TP53、RUNX1、CEBPA、GATA2、ETV6等），实现“肿瘤相关变异+遗传易感变异”双重报告，为危险分层、靶向用药、供者筛选及家族筛查提供一级证据——该策略已被中国及国际指南共同列为诊断必查项目。

图1 第五版WHO与ICC急性髓系白血病的诊断与分型

图2 第五版WHO与ICC伴有胚系基因变异的

髓系肿瘤的诊断及分型

二、预后篇

依据中国《急性髓系白血病（AML）诊疗指南》，确诊后须立即进行分子-遗传学预后评估，将患者归入“预后良好、预后中等、预后不良”三组；预后不良组则以TP53变异（VAF≥10%）、复杂核型、FLT3-ITD高负荷、ASXL1、RUNX1、BCOR等变异为主，其中TP53需进一步区分“真正致病变异”与“意义未明变异”——仅位于DNA结合域（外显子5–8）的热点错义变异（R175H、R248Q、R273H等）或已确证的胚系/体系功能缺失变异方纳入不良预后，正常人群低VAF的亚效突变（如P72R）不具预后价值。

图3 中国AML诊疗指南预后分层

此外，2025版CSCO（中国临床肿瘤学会）与CACA（中国抗癌协会）指南，也已明确将AML按遗传学特征分层为预后良好、中等、不良三个组别，据此即时判定“化疗即可治愈”抑或“需强化疗+移植”：预后良好组如t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1、inv(16)/CBFB-MYH11或NPM1mut/FLT3-ITDlow，优先采用标准联合化疗±CD33单抗即可获长期生存；预后不良组如TP53mut、FLT3-ITDhigh、复杂核型等，需早期引入靶向药物并尽快过渡至异基因造血干细胞移植。

三、治疗篇

随着“慢性病化”与“精准化”理念的深入，急性髓系白血病治疗已从传统化疗，演进为化疗、靶向、免疫、移植有机结合的多维策略：

• 对FLT3突变患者，可采用吉瑞替尼gilteritinib或米哚妥林midostaurin等联合化疗；

• IDH1突变选用艾伏尼布ivosidenib，IDH2突变使用恩西地平enasidenib；

• 对于BCL-2高表达患者，维奈克拉Venetoclax联合去甲基化药物已成为重要方案；

• JAK2 V617F阳性患者可考虑芦可替尼ruxolitinib等；

• 罕见但可靶向的融合基因如ETV6-ABL1，则可尝试ABL1抑制剂（如达沙替尼、奥雷巴替尼、泊那替尼等）。

这一分层与策略的演进，标志着AML治疗正逐步实现从“千人一策”到“一人一策”的精准转型，也让更多患者获得了个体化生存机会。

林跃辉主任表示，上述靶向方案既可降低传统化疗毒性，又可在部分患者（如FLT3或IDH突变AML）中实现“无化疗治愈”，避免移植。通过初诊全面突变谱检测，临床可依据分子匹配为每例患者锁定个体化、低毒高效的靶向路径，最大限度延长生存并保留生活质量。

四、疗效监测篇

疗效监测阶段的核心是微小残留病（MRD）动态追踪：常规采用多参数流式细胞术（MFC，灵敏度≤10⁻⁴），伴融合基因者加用RQ-PCR；对携带体细胞突变者，一律采用患者初诊时NGS panel（339基因）所检出的“个体化突变指纹”进行深度测序（灵敏度约10⁻⁶），并可考虑骨髓及外周血（PB）中序贯监测。

需注意：每个患者送检时机、送检样本与送检目的的准确结合，这需要在有经验的医生指导下进行。

图4 分子检测贯穿疾病全流程

五、经典病例分享

病例1患者为2008年出生男患儿，初诊急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）伴WBC1202×10⁹/L，当地43种融合基因及小panel突变筛查阴性，按CCLG-ALL-2018方案化疗2疗程未缓解；转入我院后行CD19 CAR-T细胞治疗，达完全缓解后无缝衔接单倍体相合造血干细胞移植，移植后再次复发，给予多种治疗疗效欠佳，遂根据他首次入院时的骨髓RNA seq检测结果提示存在ABL1的融合基因变异，调整靶向药及免疫治疗，后缓解至今仍维持分子水平持续缓解，提示精准的分子检测可以为靶向及免疫治疗提供很好的治疗依据，有可能使得患者获得长期生存。

病例2患者为73岁急性髓系白血病（AML），初诊WBC不高，NGS检出FLT3-ITD、NPM1及IDH2突变，遂采用“去甲基化药物+FLT3抑制剂（吉瑞替尼）/IDH2抑制剂（Enasidenib）”节拍式联合方案，全程未予标准强化疗；三疗程后达形态学完全缓解而NPM1突变仍0.12%，继续 AZA-吉瑞替尼维持，迄今 39 个月持续分子缓解，无需造血干细胞移植，仅住院17次，输红细胞9U 后脱离输血，充分证明“低毒靶向-表观调控”策略可在老年/不耐受化疗AML中实现长期无病生存，其疗效监测与剂量调整完全依赖实时 NGS-MRD 及多参数流式动态结果。

声明：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。

■ 本文专家介绍

郑勤龙主任

高博诊断中心分子诊断实验室主任，整合诊断专家组专家。

美国癌症研究学会会员；北京医学会临床检验医学分会第十三届委员。

研究员，上海医科大学医学学士，美国俄克拉荷马大学(TheUniversityofOklaho-ma)健康医学中心博士后。

具有30多年癌症等疾病的实验室检测与研究经验，包括风险评估、早期诊断、预后、药物筛选、药效监测等。先后在美国俄克拉荷马大学健康医学中心、美国洛杉矶加州大学临床病理和检验医学系、美国国立癌症研究所(NCI)、北欧生物科技(北京)有限公司、北欧国际生化病理研究中心(北京)公司工作。

林跃辉主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（血液/肿瘤）九病区主任；副主任医师；医学硕士。

从事血液科工作10余年。主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CAR-T细胞治疗多年，熟悉CAR-T细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。

专业擅长：

进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。

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