在疑难血液病的诊疗过程中，一些罕见疾病常常 “伪装” 成常见病症，极易引发漏诊，不仅让患者的求医之路充满波折，更是承受着身心双重折磨。本文将分享一例被漏诊多年、最终得以确诊的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）病例，探讨其背后的漏诊原因与破局之道，以期为临床医生提供参考，帮助更多患者早日走出迷雾，重见光明。

患者为中年男性，2019年体检发现脾大、血小板减少后立即就诊于北京知名三甲医院血液科，当即否定血液系统疾病，同时未给予进一步检查，诊断为脾功能亢进合并血小板减少。患者当时腹部B超提示脾大、门静脉海绵样改变，行肝脏穿刺检查，遗憾的是肝脏穿刺检查失败，此后患者于2019年至2021年监测腹部B超，提示脾脏逐渐增大趋势，并辗转就诊于北京多家三甲医院消化科均未给予明确诊断。患者及家属绝望，同时患者心理遭受极大创伤，2021年后患者拒绝就诊。

2023年患者于国外出差回国后出现不适及无食欲，血常规是血红蛋白降至60g/L，患者仅应用消炎药治疗，仍因既往就诊经历拒绝就诊进一步检查。

2025年7月患者因腹痛、食欲减退及黑便再次就诊，血常规全血细胞减少；腹部B超提示门脉高压、脾大、侧支循环形成、门脉栓子伴门脉海绵样变、腹水，胆囊炎，胆囊结石，肝囊肿，部分空肠管壁增厚、管腔扩张。此次住院患者行骨髓检查并送检PNH克隆流式检查，提示红细胞PNH克隆53.71%、粒细胞克隆87.26%单核细胞PNH克隆87.43%，乳酸脱氢酶1079U/L，血常规示HGB 59g/L、网织红细胞绝对值计数121.5*109/L、PLT37*109/L、ANC 0.66*109/L。患者家属线上咨询北京博仁医院井丽萍主任带领的贫血诊疗团队，经详细询问病史及翻阅患者既往相关检查结果，发现患者2019年发病时，血常规即为轻度贫血伴网织红细胞升高、血小板减少，同时生化提示乳酸脱氢酶明显升高，有相应溶血情况提示，询问病史发现患者伴有感染后尿色加深呈浓茶色甚至酱油色，整个就诊经历过程中患者未对尿色加深引起重视，未提供此临床信息，医生亦未采集相关病史，我们综合患者得病初期血常规、生化结果，疾病过程中的临床症状及PNH克隆检测结果，最终给予阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断。患者遂来院就诊，并于2025年8月开始服用B因子抑制剂伊普可泮治疗后HGB及LDH均恢复正常。

患者兜兜转转6年，终于在今年见到曙光，明确了疾病的诊断，虽然患者仍然存在陈旧性门静脉血栓及脾大，但明确了血栓发生的原因，应用补体抑制剂治疗后溶血及新发血栓风险均控制，患者及家属可以安心后续治疗，期望可以缓解门静脉压力，患者及家属均表示我们团队的耐心指导，目前仍与我们保持沟通病情，患者家属表示目前患者无论是躯体疾病还是心理状态均为近5年的最佳状态。

即便是医学发达的西方国家，PNH也是一种罕见、常常被漏诊及误诊的疾病，研究显示超过60%的PNH患者在症状发作后1年才能确诊，24%的患者可能需要5年以上才能确诊，大约38%的患者直至看了大于5位不同专业的医生才能确诊。

接下来我们探究一下，为什么PNH疾病如此容易漏诊及误诊？阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），它本是一种罕见的血液病，却常常以“门静脉血栓”和“脾大”这样极具迷惑性的伪装登场。而这里患者便是此种情况，因此辗转于消化内科、肝胆外科，历经曲折，然后患者起初曾就诊血液科，因医生对该罕见病认识不足，才得以漏诊。这背后的漏诊之谜，值得我们深入探究。

一、罕见的“声东击西”——PNH的非常规首发症状

要理解漏诊，首先需了解PNH的本质。PNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变导致的疾病。患者的红细胞、白细胞、血小板等血细胞膜上，缺少一类重要的“保护伞”蛋白，使得它们容易被体内的补体系统（免疫系统的一部分）误伤而溶解。

典型症状：其经典表现为“血红蛋白尿”（酱油色或浓茶色尿）、贫血、乏力。

非常规首发症状：约有20%-30%的PNH患者，其首发表现并非溶血，而是血栓，尤其是发生在腹腔内脏静脉（如门静脉、肠系膜静脉）的血栓。同时，由于长期慢性的溶血，肝脏处理破碎红细胞负担加重，导致铁沉积和轻度肝功能异常，加之血栓形成，共同促使了脾脏增大。

正是这种“声东击西”的战术，为后续的漏诊埋下了伏笔。

二、抽丝剥茧——PNH被漏诊的四大核心原因

原因一：认知的“思维定式”——首诊科室的视野局限

当患者以“门静脉血栓”和“脾大”就诊时，首诊医生（通常是消化科、普外科或感染科医生）的思维会自然而然地聚焦于最常见的原因。

1. 肝硬化门脉高压：这是导致门静脉血栓和脾大的最常见病因，医生会优先排查肝炎、酒精肝、脂肪肝等。

2. 腹腔感染/炎症：如阑尾炎、胰腺炎、腹腔脓肿等，可能诱发局部血栓。

3. 血液高凝状态：如肿瘤（尤其是腹腔肿瘤）或遗传性易栓症。

在这个诊断清单上，PNH作为一种罕见血液病，排序非常靠后。医生的临床经验和对常见病的处理惯性，使其很难在第一时间联想到PNH这个“稀客”。思维的惯性，是漏诊的第一道屏障。

原因二：症状的“喧宾夺主”——血栓的急迫性掩盖了潜在病因

门静脉血栓是一种急症，可能导致肠缺血、腹水、甚至危及生命。临床处理的首要任务是抗凝、溶栓、解除梗阻。在紧张的综合治疗和抢救过程中，医生的注意力被“血栓”这个主要矛盾牢牢吸引，无精力和时间去深究一个隐藏在血栓背后的、相对沉默的血液病根源。当血栓得到控制，患者病情暂时稳定，探寻根本原因的驱动力就可能减弱，导致PNH被暂时搁置。

原因三：检测的“技术壁垒”——关键检查的非普及性与非针对性

确诊PNH的“金标准”是流式细胞术检测CD55和CD59等锚连蛋白的缺失。这是一项高度特异性的检测，但它并非常规体检或入院筛查项目。

1. 常规检查的“正常”假象：PNH患者的血常规可能仅显示轻度至中度的贫血（有时甚至被忽略），或三系减少，这很容易与更常见的“脾功能亢进”所致血细胞减少相混淆，从而被归结为脾大本身的结果，而非一个独立疾病的信号。

2. 关键检测的“缺席”：在不怀疑血液病的情况下，医生不会开具流式细胞术检测。这个诊断PNH的“钥匙”被锁在血液科的工具箱里，其他科室的医生若未想到，便无法取用。技术上的隔行如隔山，构成了漏诊的客观瓶颈。

原因四：疾病本身的“隐匿与多变”——不典型的临床表现

部分PNH患者的溶血非常轻微，无肉眼可见的血红蛋白尿，使得疾病更加隐蔽。脾大可能是一个缓慢、无痛的过程，患者自身难以察觉。当血栓作为“第一声警报”拉响时，其源头——PNH克隆的大小和活性可能尚未引起严重的溶血危象，使得血液学异常指标不够突出，更容易在繁杂的临床信息中被遗漏。

三、破局之道——如何撕下PNH的“伪装”？

减少漏诊，需要临床医生和患者共同提高警惕。

对医生而言：

1. 建立“雷达”意识：对于任何不明原因的门静脉系统血栓、无法用肝硬化解释的脾大伴溶血、与睡眠相关的血红蛋白尿、反复腹痛伴有 Coombs 试验阴性的溶血性贫血，都应在鉴别诊断清单中加入PNH。

2. 加强多学科协作（MDT）：消化科、肝胆外科医生在遇到此类疑难病例时，应主动邀请血液科医生会诊。一次及时的会诊，可能改变患者的整个诊疗路径。

对患者而言：

1. 关注身体细节：留意尿液颜色，尤其是在晨起时；关注不明原因的乏力、呼吸困难、吞咽困难（可能是PNH的另一个特征——血栓形成所致）。

2. 主动提供信息：就诊时，若辗转多个科室未明确诊断，可主动向医生提及是否有过酱油色尿的经历或询问有无血液系统疾病的可能。

四、结语

以门静脉血栓和脾大为首发表现的PNH，是一场高难度的“医学捉迷藏”。它的漏诊，是罕见病在常见病框架下的必然困境，是临床思维惯性、急症处理优先级和技术壁垒共同作用的结果。提高对这一疾病“非典型”面孔的认识，打破学科间的诊断壁垒，是我们将这只隐匿的“杀手”尽早揪出，为患者赢得精准治疗时间的关键所在。

专家简介

井丽萍

主任医师，协和医科大学医学硕士；

高博医疗集团北京博仁医院贫血诊疗中心主任。

曾就职于中国医学科学院血液病医院，从事血液病临床工作30余年；

近20年深耕于贫血相关诊治领域，对各种贫血的诊断治疗，尤其疑难贫血的诊断，有非常丰富的经验；

撰写/参与专业学术论文百余篇，参编/参译/专业论著10余部，参与制定多个疾病临床路径等相关专业工作；

参与多项国家、省部级及院校基金工作；参与多项新药临床试验，主持及参与多项IIT临床试验；

担任/曾担任天津医师协会、天津中西医结合营养协会、天津市医疗健康学会骨髓衰竭专委会、中国中西医结合学会、再生医学血液病结核感染专委会委员等社会任职。

杨文睿

副主任医师 博士；

高博医疗集团北京博仁医院贫血诊疗中心。

2013年于北京协和医学院毕业；

曾于2013-2025年就职于中国医学科学院血液病医院贫血治疗中心；

2016年赴美国宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心访问学习1年；

主要研究方向为红细胞疾病，尤以骨髓造血衰竭为主。

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